Jugement de la Cour d’appel rendu le 9 décembre 2009.

EYB 2009-167130

Cour d’appel

Excellence, compagnie d’assurance-vie c. St-Jacques 
500-09-018617-084   (approx. 7 page(s))
9 décembre 2009

Décideur(s)
Rochon, André
Dufresne, Jacques
Léger, Jacques A.

Type d’action
APPEL d’un jugement de la Cour supérieure (juge S. Courteau) ayant accueilli une requête en réclamation de prestations d’assurance-invalidité. REJETÉ.

Indexation
ASSURANCES; PERSONNES; TRAVAIL; ASSURANCE COLLECTIVE; INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE; INVALIDITÉ TOTALE; EXÉCUTION DU CONTRAT; INTERPRÉTATION DU CONTRAT;  assurance-invalidité; notion d’invalidité totale; détermination des prestations payables; durée de l’invalidité; inapplication de la clause de la perte du droit aux prestations d’invalidité; impact de l’exercice d’un travail rémunérateur;  OBLIGATIONS; CONTRAT; CONTRAT D’ADHÉSION; INTERPRÉTATION; CLAUSE ILLISIBLE OU INCOMPRÉHENSIBLE;  interprétation en faveur de l’assuré;  PROCÉDURE CIVILE; APPEL;  bien-fondé du jugement de première instance

Résumé
Les juges RochonDufresne et Léger. L’appelante, une compagnie d’assurance, se pourvoit contre le jugement ayant déclaré l’intimé en situation d’invalidité totale à partir du 25 septembre 2002 et ayant conséquemment ordonné à l’appelante de lui payer une prestation mensuelle de 2 200 $ pour la durée des protections.

Premièrement, l’appelante soutient que l’invalidité totale n’a pu se prolonger au-delà de la date où son expert, le médecin Roy, a procédé à l’évaluation médicale de l’intimé.

La juge d’instance a retenu de la preuve médicale que l’intimé ne peut fournir, depuis qu’il s’est blessé le 20 août 2002, sa pleine prestation de travail dans son entreprise de plomberie.

D’ailleurs tant l’expertise de Roy que celle du médecin Thiffault mandaté par l’intimé, concluent en ce sens. La seule différence entre leurs opinions tient au pourcentage d’incapacité permanente à accomplir la charge de travail de bureau que l’intimé assumait auparavant, le premier la fixant à 40 % et le deuxième, entre 20 % et 30 %.

La juge donne tout son sens à la définition d’invalidité totale contenue dans le contrat d’assurance, soit l’incapacité «d’accomplir les fonctions de son obligation régulière». De fait, la juge, appliquant cette définition aux faits, constate que les occupations régulières de l’intimé au moment de souscrire au contrat d’assurance ne ressemblent en rien à ce qu’il peut encore faire aujourd’hui. Puisque l’incapacité d’accomplir les fonctions de son occupation régulière est le seul facteur pertinent, l’incapacité de l’intimé d’exécuter de façon substantielle les tâches qu’il accomplissait auparavant dans son entreprise suffit à prouver son état d’invalidité totale aux fins du contrat d’assurance. Cette conclusion de la juge est soutenue par la preuve et elle ne donne pas matière à intervention.

L’appelante attaque par ailleurs le calcul des prestations fait en première instance. La juge a estimé que le contrat d’assurance est ambigu à cet égard. Elle expose d’ailleurs les difficultés que pose l’interprétation du contrat rédigé par l’appelante et elle note de nombreuses sources d’ambiguïté. Elle remarque que l’appelante s’autorise d’une méthode de calcul qui ne fait pas partie du contrat. De plus, elle retient que la clause «objet de la protection» concernant l’assurance-invalidité pourrait signifier ou bien que la maladie ou l’accident doivent avoir causé une perte de revenus, entraînant le versement de prestations mensuelles, ou bien que l’assureur versera des prestations mensuelles en fonction des pertes de revenus causées par la maladie ou l’accident. Elle ajoute que même la proposition d’assurance, l’unique document signé par l’intimé, permet de croire à une prestation garantie lorsque l’imprimé contenu dans le formulaire utilise l’expression «montant des garanties». De plus, l’appelante n’indique nulle part dans le contrat que les prestations mensuelles seraient calculées en fonction de la perte de revenus subie par l’assuré.

La juge se penche d’abord sur les engagements et les affirmations de l’assureur qui, selon elle, laissent croire à plusieurs égards à une intention militant en faveur du droit de l’assuré au montant des prestations mensuelles de 2 200 $ prévues dans le «sommaire des protections choisies» (le sommaire) par l’intimé.

Puis, appliquant la règle d’interprétation contra proferentem, la juge conclut que, lorsque, en raison d’une maladie ou d’un accident entraînant une perte de revenus, l’assuré devient totalement invalide au sens du contrat, l’assureur doit lui verser les prestations mensuelles garanties, soit les prestations énoncées dans la section du contrat intitulée «montant de la prestation mensuelle», en fonction de la durée indiquée dans le sommaire.

La juge a donné aux termes du contrat une interprétation s’harmonisant avec sa teneur en confirmant que le montant des prestations mensuelles est de 2 200 $. Il est vrai qu’elle ne pouvait s’appuyer sur la définition du terme «membre propriétaire» pour écrire que les prestations mensuelles auxquelles l’intimé a droit sont garanties. En effet, ce dernier ne s’est pas assuré à ce titre dans sa proposition d’assurance. Il a plutôt choisi d’adhérer au programme visant les membres effectuant moins de 20 % de travaux manuels. Cependant, l’ambiguïté reste entière lorsqu’il s’agit de fixer le montant de la prestation mensuelle due à l’intimé.

En faisant référence notamment à la proposition d’assurance de l’intimé et aux représentations de l’assureur dans sa lettre couverture jointe à la transmission du contrat d’assurance-invalidité, la juge était fondée à conclure que la prestation mensuelle payable en cas d’invalidité totale était de 2 200 $.

De fait, le montant des garanties apparaissant dans la section «protections choisies» de la proposition d’assurances complétée et signée par l’intimé en mars 1997 est de 2 000 $ pour une prime mensuelle de 131,60 $. Certes, à l’origine, le montant des garanties était de 2 000 $. Toutefois, le montant a été porté à 2 200 $, comme le prouvent deux éléments. D’une part, la lettre du 26 novembre 2004 dans laquelle, notamment, l’appelante reconnaît que la prestation admissible correspond à la prestation assurée de 2 200 $ et, d’autre part, le formulaire de confirmation du courtier d’assurance de 2005 sous le titre «sommaire de vos protections». Ainsi, la juge n’a pas jugé ultra petita en octroyant ce montant.

L’appelante fait toutefois référence aux termes du contrat pour calculer le montant des prestations mensuelles. Elle établit ce montant par un savant calcul incluant une analyse des états financiers de l’entreprise de l’intimé. Elle emploie une méthode de calcul non stipulée dans le contrat et qui peut difficilement s’en inférer. Ses calculs comportent l’utilisation d’un tableau («tableau des garanties disponibles») qui relève davantage de sa compréhension du contrat que de sa teneur. Or, comme l’a dit la juge, l’interprétation donnée par l’appelante à cette clause du contrat et au tableau ne trouve pas d’appui dans le contrat. Au moins, la méthode de calcul proposée par l’assureur soulève un doute.

Devant ce contrat ambigu, la juge pouvait raisonnablement retenir le montant des garanties de 2 200 $ à titre de prestation mensuelle. Bien que l’assurance-invalidité vise généralement à compenser la perte, rien n’empêche, à défaut d’une clause susceptible d’une seule interprétation, que, pour une invalidité totale, le montant des prestations équivaille au montant des garanties de la proposition d’assurances. L’interprétation de la juge se défend d’autant plus que le contrat octroie une telle couverture aux membres propriétaires.

Enfin, l’appelante plaide l’application de la clause de la perte du droit aux prestations d’invalidité stipulées dans le contrat. Selon elle, l’intimé aurait perdu le bénéfice des prestations réclamées à titre d’invalidité totale compte tenu du fait qu’il exerce un travail rémunérateur. Par contre, il aurait droit aux prestations d’invalidité partielle.

Cette interprétation est incompatible avec la notion d’invalidité totale qui s’applique à l’intimé, soit celle pour le «membre (couvert par l’assurance-groupe) effectuant moins de 20 % de travaux manuels». Opposer cette clause à l’intimé revient à vider cette notion de toute application, puisque, au sens du contrat d’assurance, elle se caractérise ou se définit par l’incapacité de l’assuré «d’accomplir les fonctions de son occupation régulière».

Du reste, dans la lettre de l’appelante du 26 novembre 2004 destinée à informer l’intimé du montant des prestations auquel il a droit pour la durée de l’invalidité totale qu’elle lui reconnaît, elle ne mentionne pas cette clause. Il est manifeste qu’elle n’épousait pas alors l’interprétation du contrat qu’elle avance maintenant. La clause de la perte du droit aux prestations d’invalidité est donc inopposable à l’intimé, surtout dans ces circonstances.

Pour tous ces motifs, le pourvoi est rejeté.

Décision(s) antérieure(s)

  • C.S. Montréal, no 500-17-026681-059, 27 mars 2008, EYB 2008-132157