Droit aux protections d’un nouveau contrat d’assurance collective

Malgré les termes du contrat d’assurance collective un adhérent ne peut pas être privé des nouvelles prestations parce qu’il n’était pas activement au travail lorsque le nouveau contrat est entré en vigueur

Afin de bien apprécier la lecture du jugement reproduit ci-dessous nous vous invitons à d’adord lire attentivement le texte de l’article 274 du  Règlement d’application de la Loi sur les assurances :

274.   Lorsqu’une garantie résiliée est remplacée dans les 31 jours par une garantie comparable couvrant le même groupe en entier ou en partie, le contrat d’assurance collective contre la maladie ou les accidents doit stipuler que les personnes assurées au titre de l’ancienne garantie sont couvertes de plein droit par la nouvelle, à compter de la résiliation de l’ancienne, si la fin de leur assurance est exclusivement attribuable à la résiliation de l’ancienne garantie et si elles appartiennent à une catégorie prise en charge par la nouvelle garantie.

 Il est précisé que toute personne assurée au titre de l’ancienne garantie ne peut être refusée à la nouvelle ni être privée de prestations uniquement en raison d’une exclusion d’antécédents médicaux qui a été inopérante dans l’ancienne ou parce que la personne n’est pas activement au travail à l’entrée en vigueur de la nouvelle garantie.


Baron c. Compagnie d’assurance-vie Manufacturers

2008 QCCQ 7379

J.C. 1532

  COUR DU QUÉBEC

« Division des petites créances »

CANADA

PROVINCE DE QUÉBEC

DISTRICT DE LONGUEUIL

« Chambre civile »

N° :

505-32-022513-072

DATE :

 15 juillet 2008

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SOUS LA PRÉSIDENCE DE L’HONORABLE CLAUDE H. CHICOINE, J.C.Q.

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PATRICE BARON

Demandeur

c.

LA COMPAGNIE D’ASSURANCE-VIE MANUFACTURERS

Défenderesse

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JUGEMENT

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[1]               Le demandeur réclame à la défenderesse la somme de 4 016,13 $, représentant la différence entre les montants reçus à titre de prestations d’invalidité de longue durée et ce à quoi il prétend avoir droit en vertu de l’assurance collective émise par la défenderesse en faveur de son employeur et à laquelle il est adhérent.

[2]               Le contrat collectif a changé en cours de route : la prestation mensuelle maximale est passée de 1 500 $ à 2 500 $, un nouveau certificat prenant effet.

[3]               La défenderesse ne conteste pas le montant réclamé.  C’est le principe qui est en cause.

[4]               La défenderesse plaide que l’invalidité totale a débuté le 3 juin 2006 et des prestations d’invalidité de courte durée ont été versées du 10 juin au 6 octobre 2006.

[5]               Puis le demandeur présente une demande d’invalidité de longue durée, laquelle est accordée.  La défenderesse paie 4 550 $ entre le 7 octobre 2006 et le 7 janvier 2007.

[6]               Enfin, ce sont des paiements dits de « réadaptation » qui ont lieu par la suite.

[7]               Question en litige : le demandeur a-t-il droit pour son invalidité de longue durée à 1 500 $ ou à 2 500 $ par mois ?

[8]               Le nouveau certificat prend effet le 1er septembre 2006.  Le demandeur prétend qu’il s’applique à son invalidité de longue durée.  La défenderesse prétend que l’invalidité ayant débuté en juin, c’est l’ancien certificat qui doit s’appliquer.

[9]               Le contrat D-1 prévoit :

« Increases in Insurance

An increase in insurance on an Employee or Dependent will take effect as follows, if the Employee is then Actively at Word:

a)         if evidence of insurability is not required, on the Effective Date for Increases in Insurance shown in the Benefit Schedule; and

b)         if evidence of insurability is required, on the date this evidence is approved by Manulife Financial.

If the Employee is not Actively at Work when an increase in insurance would otherwise take effect, this increase in insurance will take effect on the next day on which he is again Actively at Work

(Soulignement ajouté)

[10]           Le livret des garanties P-6 traite ainsi de la date d’effet :

« Date d’effet de l’assurance

                     Lorsqu’une preuve d’assurabilité n’est pas exigée, votre assurance collective entre en vigueur à la date à laquelle vous y devenez admissible.

                     Lorsqu’une preuve d’assurabilité est exigée, votre assurance collective entre en vigueur le jour de votre admissibilité ou le jour où la Financière Manuvie approuve cette preuve, s’il est postérieur.

L’assurance n’entrera en vigueur que si vous êtes un employé activement au travail.  Si vous n’êtes pas activement au travail à la date à laquelle votre assurance devrait normalement entrer en vigueur, celle-ci entrera en vigueur le jour suivant quand vous serez de nouveau activement au travail.

[…]. »

(Soulignement ajouté)

[11]           Le cas du demandeur est celui où une preuve d’assurabilité n’est pas exigée.

[12]           Le livret P-6 ne reprend pas le texte du contrat D-1.  Ce dernier parle de prise d’effet d’une augmentation de l’assurance.  Le livret ne parle pas d’augmentation;  il parle tout simplement de la prise d’effet de l’assurance.  Ainsi, selon le livret P-6, l’augmentation ne serait pas sujette à la condition de « activement au travail ».

[13]           Le Code civil prévoit :

« 2401.     L’assureur délivre la police d’assurance collective au preneur et il lui remet également les attestations d’assurance que ce dernier doit distribuer aux adhérents.

L’adhérent et le bénéficiaire ont le droit de consulter la police à l’établissement du preneur et d’en prendre copie et, en cas de divergence entre la police et l’attestation d’assurance, ils peuvent invoquer l’une ou l’autre, selon leur intérêt.

2405.        En matière d’assurance terrestre, les modifications que les parties apportent au contrat sont constatées par un avenant à la police.

Toutefois, l’avenant constatant une réduction des engagements de l’assureur ou un accroissement des obligations de l’assuré autre que l’augmentation de la prime, n’a d’effet que si le titulaire de la police consent, par écrit, à cette modification.

Lorsqu’une telle modification est faite à l’occasion du renouvellement du contrat, l’assureur doit l’indiquer clairement à l’assuré dans un document distinct de l’avenant qui la constate. La modification est présumée acceptée par l’assuré 30 jours après la réception du document.

2414.        Toute clause d’un contrat d’assurance terrestre qui accorde au preneur, à l’assuré, à l’adhérent, au bénéficiaire ou au titulaire du contrat moins de droits que les dispositions du présent chapitre est nulle.

[…]

2426.        L’assurance contre la maladie ou les accidents prend effet au moment de la délivrance de la police au preneur, même si cette délivrance n’est pas le fait d’un représentant de l’assureur.

La police est aussi valablement délivrée lorsqu’elle est établie conformément à la proposition et remise à un représentant de l’assureur pour délivrance au preneur, sans réserve.

2436.        L’assureur est tenu de payer les sommes assurées et les autres avantages prévus au contrat, suivant les conditions qui y sont fixées, dans les 30 jours suivant la réception de la justification requise pour le paiement.

Toutefois, ce délai est de 60 jours lorsque l’assurance porte sur la maladie ou les accidents, à moins que l’assurance ne couvre la perte de revenus occasionnée par l’invalidité. »

[14]           L’article 2405, en son dernier paragraphe, indique que, si notifiée et acceptée, une modification prend effet à la date de son entrée en vigueur (ou dans les 30 jours).  Au 1er octobre 2006, 30 jours se sont écoulés depuis la modification du contrat original.  La modification lie alors toutes les parties.

[15]           L’article 2401 consacre l’interprétation voulant qu’en cas de divergence on choisisse celui des textes qui profite à l’intérêt de l’adhérent.  C’est ici le texte du livret P-6.

[16]           De toute façon, même si la présence au travail était une condition, elle ne pourrait s’appliquer qu’au début de l’invalidité, soit au début de juin : à cette date, le demandeur entrait dans cette définition d’activement au travail.

[17]           Rien dans l’un ou l’autre texte empêche de profiter des prestations en vigueur au moment où débute tant l’invalidité de longue durée que celle de courte durée.

[18]           Quand débute l’invalidité de longue durée, c’est le nouveau certificat qui est en vigueur.  Avec les nouvelles prestations.  Même si l’invalidité a commencé sous l’ancien certificat, rien dans le livret n’empêche que les prestations soient celles prévues au nouveau certificat au fur ou à mesure où elle deviennent dues.

[19]           Le juge Benoît Morin interprète qu’un avenant à une police collective d’assurance-invalidité prend effet à la date de l’entente sur la modification :

« Le tribunal ne retient pas cet argument.  Le contrat d’assurance a été modifié par les parties, Cambior inc. et Assurance-Vie Desjardins inc., à la suite de discussions intervenues entre elles au cours de l’été 1992.  C’est au cours du mois d’août qu’elles se sont entendues sur le contenu des modifications constituant les avenants et sur la date de leur entrée en vigueur.  Ce n’est que le simple cheminement administratif du dossier qui a retardé la signature des avenants au 14 octobre 1992, comme cela a d’ailleurs été le cas des autres avenants annexés à la police, qui ont tous connu de semblables délais pour leur signature. »[1][1]

[20]           Ainsi, le juge Morin déboute le demandeur Lessard de son action contre Desjardins puisque la modification restrictive ou réductrice est entrée en vigueur avant l’événement donnant droit à des prestations.  Si c’est le principe applicable dans le cas d’une réduction de prestations, ça doit aussi l’être dans le sens, comme ici, d’une augmentation.

[21]           L’interprétation du Tribunal vient aussi du sens à donner à l’article 274 du Règlement d’application de la Loi sur les assurances :

« 274.       Lorsqu’une garantie résiliée est remplacée dans les 31 jours par une garantie comparable couvrant le même groupe en entier ou en partie, le contrat d’assurance collective contre la maladie ou les accidents doit stipuler que les personnes assurées au titre de l’ancienne garantie sont couvertes de plein droit par la nouvelle, à compter de la résiliation de l’ancienne, si la fin de leur assurance est exclusivement attribuable à la résiliation de l’ancienne garantie et si elles appartiennent à une catégorie prise en charge par la nouvelle garantie.

Il est précisé que toute personne assurée au titre de l’ancienne garantie ne peut être refusée à la nouvelle ni être privée de prestations uniquement en raison d’une exclusion d’antécédents médicaux qui a été inopérante dans l’ancienne ou parce que la personne n’est pas activement au travail à l’entrée en vigueur de la nouvelle garantie. »[2][2]

(Soulignements ajoutés)

[22]           Ainsi, même si le demandeur n’était pas activement au travail au moment de la prise d’effet du nouveau certificat, il était activement au travail au moment du début de l’invalidité.  Conformément à la Loi, notamment à l’article 274 ci-avant, il a droit, à compter du nouveau certificat, aux nouvelles prestations.

[23]           PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL :

CONDAMNE la défenderesse à payer au demandeur la somme de 4 016,13 $, avec intérêts au taux légal plus l’indemnité additionnelle prévue à l’article 1619 du Code civil du Québec à compter de la mise en demeure du 15 février 2007, plus les frais de 123 $.

 
 
 
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CLAUDE H. CHICOINE, J.C.Q.

 
 
 
Date d’audience : 9 juin 2008