Assurance – invalidité – «perte résiduelle de revenu » – non pertinence du nombre d’heures que l’assuré peut travailler – critères pour une réclamation en dommages contre l’assureur

La décision ci-dessous aborde deux questions intéressantes.
En premier lieu, quant à une protection d’assurance invalidité relative à la «perte résiduelle de revenu» subséquente à une période d’invalidité, en raison du texte spécifique du contrat d’assurance examiné, le tribunal a affirmé que la seule condition à considérer est la perte de revenu et qu’il n’est pas nécessaire que la maladie continue d’exister. Il convient de reproduire ici la clause pertinente du contrat :

«perte résiduelle de revenu:

Par “perte résiduelle de revenu”, on entend:

(a)      que vous n’êtes pas frappé d’invalidité totale;

(b)      que vous vous livrez à un emploi rémunéré; et

(c)      que vous avez subi un pourcentage de perte de revenu de l’ordre de 20% ou plus, résultant uniquement d’une lésion ou d’une maladie survenue pendant le cours de la police.

À l’expiration du délai de carence, il n’est plus nécessaire que la lésion ou la maladie continue d’exister ou que vous soyez suivi par un médecin[24]

En deuxième lieu, le tribunal s’est penché sur une réclamation en dommages-intérêts contre l’assureur en raison de son refus de verser les prestations d’invalidité. Le tribunal rappelle que pour réussir dans une telle demande en dommages-intérêts il faut que la conduite de l’assureur puisse être qualifiée «d’outrageante, d’abusive ou empreinte de mauvaise foi» Au paragraphe 154 du jugement le tribunal s’est exprimé ainsi :
Même si le Tribunal retient que la préposée de Transamerica fait preuve d’un certain manque de professionnalisme et d’une certaine arrogance à l’égard de Dr Rossignol, le Tribunal ne peut en conclure que cette conduite doit être pour autant qualifiée «d’outrageante, d’abusive ou empreinte de mauvaise foi».  Il en faut plus.  Même si la façon cavalière dont est traité monsieur Rossignol est totalement inappropriée, elle n’équivaut pas pour autant, de l’avis du Tribunal, à abus de droit dans le contexte de relations contractuelles.

EYB 2009-152940

Cour supérieure

Rossignol c. Transamerica vie Canada 
200-17-007409-063  (approx. 31 page(s))
14 janvier 2009

 

Décideur(s)
Hardy-Lemieux, Suzanne

 

Type d’action
ACTION en réclamation de prestations d’assurance et en dommages-intérêts. ACCUEILLIE en partie.

 

Indexation
ASSURANCES; PERSONNES;  assurance couvrant une «perte résiduelle de revenu » à la suite d’une période d’invalidité de l’assuré; non-pertinence d’une preuve médicale dans la détermination du droit de l’assuré aux prestations d’assurance; application de la clause de «perte assurée concomitante» durant de nouvelles périodes d’invalidité de l’assuré;  RESPONSABILITÉ CIVILE; FAUTE;  refus injustifié de l’assureur de verser les prestations d’assurance ne constituant pas un abus de droit sur le fond du litige

 

Résumé
L’assuré a établi le bien-fondé de son droit à l’indemnité pour perte résiduelle de revenu qu’il réclame. Les polices d’assurance applicables en l’espèce accordent le droit à des prestations pour perte résiduelle de revenu lorsqu’une maladie ou lésion affecte l’assuré pendant au moins 30 jours et que cela lui cause une perte de revenu d’au moins 20 %. Après l’expiration du délai de carence de 30 jours, il n’est plus nécessaire que la maladie continue d’exister pour avoir droit au paiement des prestations. À compter de ce moment, la seule condition qui permette l’obtention du paiement de ces prestations est une perte d’au moins 20% du revenu. Bref, le but d’une telle assurance est de protéger la capacité de l’assuré à générer un revenu du même ordre que celui qu’il génère avant l’invalidité. Par ailleurs, dans ses commentaires consignés dans son «Guide du Marketing», l’assureur indique qu’il n’y a aucune restriction par rapport au temps consacré à l’exercice de l’emploi rémunérateur post-invalidité ni quant aux fonctions que son assuré occupe à ce moment. L’assureur n’a donc pas l’intention de remettre en cause le temps que l’assuré consacre à l’exercice d’un emploi rémunérateur après son invalidité, ni les fonctions qu’il peut exercer et celles qui ont été abandonnées. C’est pourtant que ce fait l’assureur en l’espèce en produisant une expertise médicale visant à démontrer que l’assuré est en mesure de travailler le même nombre d’heures qu’avant son invalidité. Cette preuve n’est pas pertinente parce que contraire au contenu même des dispositions des polices d’assurance afférentes à la couverture pour perte résiduelle de revenu. Il ne s’agit pas de se demander si la réduction de la semaine d’heures de travail de l’assuré est médicalement justifiée ou non. Il suffit de se demander si l’assuré génère, en travaillant de bonne foi, les mêmes revenus qu’avant son invalidité. En l’espèce, la preuve révèle qu’avant son invalidité, l’assuré travaillait régulièrement de 60 à 70 heures par semaine. Dans la mesure où le médecin traitant de l’assuré lui recommande de ne pas travailler plus de 35 heures par semaine, il faut conclure que ce dernier subit une perte de revenu par rapport à celui qu’il générait avant son invalidité. L’assuré a donc prouvé le bien-fondé de son droit aux prestations pour perte résiduelle de revenu.

 

L’assuré a établi qu’il a subi des pertes résiduelles de revenus pendant 29 mois entre octobre 2003 et octobre 2006. Rien ne justifie la limitation du droit de l’assuré de recevoir des prestations durant cette période. Premièrement, l’assureur n’a pas prévu spécifiquement à quel moment une prestation pour perte résiduelle de revenu cessait d’être payable. Les polices d’assurance indiquent tout au plus que la période de prestations débute à la fin du délai de carence et se termine à la fin de l’invalidité totale ou à la fin de la perte résiduelle de revenu, et ce, jusqu’à concurrence de la période maximale de prestations. Or, la période maximale au cours de laquelle des prestations peuvent être payables correspond au moment où l’assuré atteint l’âge de 65 ans. Deuxièmement, les deux périodes d’invalidité qu’a connues l’assuré entre octobre 2003 et octobre 2006 n’ont pas eu pour effet d’interrompre son droit aux prestations pour perte résiduelle de revenu. Il s’agit là de pertes assurées concomitantes qui exonèrent l’imposition de nouveaux délais de carence à l’assuré. Les polices d’assurance définissent une perte assurée concomitante comme étant une perte qui n’est pas liée à une perte assurée antérieure qui existe toujours. En l’espèce, les périodes d’invalidité qu’a connues l’assuré étaient attribuables à des troubles lombaires qui n’avaient aucun lien avec les troubles cardiaques qui ont été à l’origine de sa perte résiduelle de revenu. Tout compte fait, l’assureur doit payer 134 377 $ à l’assuré.

 

La réclamation en dommages-intérêts et dommages punitifs de l’assuré n’est pas fondée. Premièrement, en l’absence d’une faute intentionnelle ou lourde de la part de l’assureur, on ne peut conclure à une atteinte aux droits fondamentaux de l’assuré. Deuxièmement, il n’y a pas de preuve convaincante établissant que les problèmes psychologiques et financiers subis par l’assuré étaient prévisibles à la suite de la décision de l’assureur de lui refuser le droit aux prestations d’assurance. Troisièmement, bien que l’assureur ait fait preuve d’un manque de professionnalisme et d’une certaine arrogance à l’égard de l’assuré, on ne peut pour autant le taxer d’avoir eu une conduite outrageante, abusive et empreinte de mauvaise foi. On ne peut donc conclure qu’il a y eu a abus sur le fond du litige de la part de l’assureur.

 

Suivi
  • Désistement partiel de la requête en rejet d’appel, C.A. Québec, no 200-09-006608-092, 15 avril 2009; Requête en rejet d’appel rejetée, C.A. Québec, no 200-09-006608-092, 20 avril 2009
Jurisprudence citée
1. Belzile c. NN compagnie d’assurance-vie du Canada, REJB 2001-26218, [2001] R.R.A. 950, J.E. 2001-1987 (C.S.)
2. Charpentier c. Compagnie d’assurance Standard Life, REJB 2001-25043, [2001] R.R.A. 573, J.E. 2001-1412 (C.A.)
3. Hobeila c. Paul Revere compagnie d’assurance-vie, EYB 1996-84876, [1996] R.R.A. 491, J.E. 96-947 (C.S.)
4. Plamondon c. Saint-Raymond (Ville de), REJB 2003-39173, J.E. 2003-944 (C.A.)
5. Royal Lepage commercial inc. c. 109650 Canada Ltd., EYB 2007-121210, 2007 QCCA 915, J.E. 2007-1325 (C.A.)
6. Tourbières Premier ltée c. Société coopérative agricole régionale de Rivière-du-Loup, REJB 2001-23507, J.E. 2001-842 (C.A.)
7. Viel c. Entreprises immobilières du Terroir ltée, REJB 2002-34963 (C.A.)

Doctrine citée
1. ROYER, J.-C., La preuve civile, 3e éd., Cowansville, Éditions Yvon Blais, 2003, xl, 1633 p., p. 313, EYB2003PRC17, 314, EYB2003PRC17

Législation citée
1. Code civil du Québec, L.Q. 1991, c. 64, art. 1613, 1617, 2403, 2404